足部是糖尿病這個(gè)多系統(tǒng)疾病的一個(gè)復(fù)雜的靶器官。糖尿病患者因周?chē)窠?jīng)病變與外周血管疾病合并過(guò)高的機(jī)械壓力，可引起足部軟組織及骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的破壞與畸形形成，進(jìn)而引發(fā)一系列足部問(wèn)題，從輕度的神經(jīng)癥狀到嚴(yán)重的潰瘍、感染、血管疾病、Charcot關(guān)節(jié)病和神經(jīng)病變性骨折。如果積極治療不能充分解決下肢出現(xiàn)的癥狀和并發(fā)癥，則會(huì)造成災(zāi)難性的后果。因此，在糖尿病患者中開(kāi)展對(duì)足部問(wèn)題的早期預(yù)防和治療將有重要的意義。
一、病因
1.潰瘍
糖尿病患者的很多足部并發(fā)癥起自感覺(jué)性神經(jīng)病變及輕度的自主與運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變。其中感覺(jué)神經(jīng)病變合并過(guò)高的機(jī)械應(yīng)力，是引起足部潰瘍和感染的主要始動(dòng)因素。炎癥與組織損害是一定程度的反復(fù)應(yīng)力作用于一個(gè)特定的失去感覺(jué)的區(qū)域的結(jié)果。來(lái)自地面、鞋子或其他鄰近足趾的壓力或剪切力導(dǎo)致潰瘍形成，由于缺乏正常的神經(jīng)保護(hù)機(jī)制，潰瘍常因骨突的存在而加重。自主神經(jīng)系統(tǒng)的病變?cè)斐善つw正常排汗調(diào)節(jié)功能、皮膚溫度調(diào)節(jié)功能和血運(yùn)調(diào)節(jié)能力喪失，導(dǎo)致局部組織柔韌性降低，形成厚的胼胝以及更易破碎和開(kāi)裂。此外，正常排汗能力的喪失阻斷了局部組織的再水化，造成組織進(jìn)一步破壞，使得深部組織更易于細(xì)菌定植。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變?cè)谔悄虿∽愕陌l(fā)病中也起到了一定作用，足內(nèi)在肌的攣縮造成典型的爪狀趾畸形。跖趾關(guān)節(jié)的過(guò)伸也被證明能夠直接增加跖骨頭下壓力，使得該部位更易形成潰瘍。近趾間關(guān)節(jié)屈曲造成突起的趾間關(guān)節(jié)背側(cè)與趾尖跖側(cè)形成潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)增加，而血管病變又使得破壞的組織難以愈合。
2.感染
自主神經(jīng)功能障礙導(dǎo)致皮膚軟組織破壞，造成外源細(xì)菌侵入�；瘜W(xué)趨向性改變導(dǎo)致白細(xì)胞反應(yīng)效率低下。此外，高血糖、氧分壓降低和營(yíng)養(yǎng)不良等可共同引發(fā)組織水腫、酸積聚、高滲和低效無(wú)氧代謝。此類環(huán)境適合細(xì)菌生長(zhǎng)，并阻礙了白細(xì)胞的功能。此外，血管疾病可造成抗生素運(yùn)輸受限，進(jìn)一步造成細(xì)菌清除效率降低，導(dǎo)致局部軟組織感染，甚至骨髓炎的形成。
3.Charcot關(guān)節(jié)病
為漸進(jìn)性的負(fù)重關(guān)節(jié)破壞性病變。神經(jīng)創(chuàng)傷學(xué)說(shuō)認(rèn)為，失去痛覺(jué)和本體感覺(jué)后足部遭受反復(fù)的機(jī)械損傷或是單發(fā)的創(chuàng)傷會(huì)導(dǎo)致Charcot關(guān)節(jié)病變;神經(jīng)血管學(xué)說(shuō)認(rèn)為，自主神經(jīng)功能紊亂引發(fā)的病變區(qū)域血供增加導(dǎo)致骨骼吸收和強(qiáng)度減弱，進(jìn)而，反復(fù)的創(chuàng)傷造成骨破壞與不穩(wěn)定。
4.足趾畸形
運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變導(dǎo)致足內(nèi)在肌的攣縮，造成典型的爪狀趾畸形。 二、預(yù)防措施1.嚴(yán)格控制血糖
血糖保持在正常范圍內(nèi)，才能從根本上預(yù)防糖尿病足。糖尿病代謝本身并不直接參與糖尿病足的發(fā)生和發(fā)展，但糖尿病的高脂血癥、高糖血癥及其所產(chǎn)生的蛋白非酶糖基化產(chǎn)物，可通過(guò)促進(jìn)大、中動(dòng)脈粥樣硬化及平滑肌細(xì)胞增殖促進(jìn)其周?chē)懿∽兊陌l(fā)展;同時(shí)高脂血癥和神經(jīng)結(jié)構(gòu)蛋白的非酶糖基化，還可通過(guò)破壞神經(jīng)細(xì)胞的結(jié)構(gòu)、功能和代謝，促進(jìn)其神經(jīng)病變的發(fā)展。血糖控制不良和反復(fù)小損傷是糖尿病足潰瘍形成并截肢的最主要誘因。另外，血糖控制不良還可影響傷口的愈合，因?yàn)檠窃龈邥r(shí)，中性白細(xì)胞和吞噬細(xì)胞功能受損，轉(zhuǎn)移因子不能相應(yīng)的增加以促進(jìn)傷口愈合，因此，嚴(yán)格控制血糖，阻止或延緩周?chē)窠?jīng)和周?chē)懿∽兊陌l(fā)展，對(duì)降低糖尿病足的發(fā)生率和致殘率有重要意義。
2.飲食護(hù)理
合理飲食是糖尿病治療的一項(xiàng)基礎(chǔ)措施，有些輕型患者單用飲食方法即可控制病情。不論糖尿病發(fā)類型和病情輕重，或有無(wú)并發(fā)癥，也不論是否使用藥物治療，都應(yīng)該嚴(yán)格執(zhí)行，長(zhǎng)期堅(jiān)持，絕不能忽視對(duì)飲食療法重要性的教育，除了介紹一些營(yíng)養(yǎng)學(xué)知識(shí)，還要讓患者努力做到定時(shí)定量，三餐合理搭配，補(bǔ)充蛋白質(zhì)、碳水化合物、脂肪，主食分配可按早、中、晚各占1/3，或1/5、2/5、2/5之比例，禁吃含糖量高的糖類食品及高膽固醇的食物，盡量減少外出飲食或宴會(huì)。當(dāng)然飲食控制不是饑餓，沒(méi)有一種食品或水果是絕對(duì)不能吃的，重要的是控制總熱量�；颊吆图覍偌搬t(yī)務(wù)人員可以共同制定飲食計(jì)劃，循序漸進(jìn)的控制飲食，對(duì)無(wú)特別需要的患者應(yīng)采取定時(shí)、定量、定營(yíng)養(yǎng)要素，不定食品的飲食療法�？刂骑嬍�，保持標(biāo)準(zhǔn)體重對(duì)治療遠(yuǎn)期達(dá)標(biāo)和預(yù)防并發(fā)癥有著重要的意義。
3.重視足部的護(hù)理
預(yù)防糖尿病足的發(fā)生，必須具備正確的防護(hù)知識(shí)，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：保護(hù)足部避免受傷，每天用溫水泡腳，洗腳后用柔軟吸水性強(qiáng)的毛巾徹底擦干;鞋襪透氣性要好，襪子不要太大，不要穿有松緊帶的襪子，每日換洗，更不要穿不平整的襪子，以防受壓，影響血液循環(huán);避免穿過(guò)緊、前面開(kāi)口或露出腳跟的鞋及高跟鞋，更不能赤腳外出;剪趾甲要小心，按時(shí)修剪，并在泡腳后趾甲變軟時(shí)再修剪;對(duì)于老年糖尿病患者建議經(jīng)常測(cè)試足部感覺(jué);觀察足部的皮膚顏色、溫度的改變，感覺(jué)異常，趾甲變形等要及時(shí)正確求醫(yī)，防止貽誤病情。
4.采用多種方法促進(jìn)血液循環(huán)
按摩足部可以改善循環(huán)并可經(jīng)常觀察足背動(dòng)脈波動(dòng)、彈性及皮膚溫度。老年患者下肢血液循環(huán)不良，除注意保暖外，可指導(dǎo)患者做足部運(yùn)動(dòng)，結(jié)合擴(kuò)張血管改善微循環(huán)的藥物，如口服小劑量的腸溶阿司匹林，葛根素、川芎嗪注射液、復(fù)方丹參注射液靜脈滴注等。
5.重視心理護(hù)理
糖尿病為慢性終身性疾病，目前為止還沒(méi)有治愈的可能。隨著對(duì)糖尿病的進(jìn)一步了解及并發(fā)癥的出現(xiàn)，患者易過(guò)度緊張焦慮，表現(xiàn)為苦悶、焦慮、抑郁、焦躁不安、糖尿病足潰瘍、異味，使患者自尊心下降，依賴別人增加，社會(huì)支持減少，生活滿意度下降。因而要根據(jù)患者不同的心理狀態(tài)實(shí)施心理護(hù)理。
6.解除足部受壓的危險(xiǎn)因素
解除體重對(duì)足部負(fù)荷是促進(jìn)潰瘍愈合的重要因素，糖尿病足潰瘍90%發(fā)生于受壓最大的部位。糖尿病患者足部皮膚層膠原纖維和彈力纖維的改變，使組織增厚僵硬，進(jìn)一步引起關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，在這種情況下，足受壓極容易導(dǎo)致潰瘍的發(fā)生，故應(yīng)減輕體重及選擇合適的鞋子、襪子，避免長(zhǎng)時(shí)間行走。
